Pharmacy Forms
Prior Authorization Forms
- Specialty Medication Prior Authorization Form (PDF)
- IUD Checklist Form (PDF)
- Medication Prior Authorization Request – US Script (PDF)
- Avastin Authorization Form (PDF)
- Herceptin Authorization Form (PDF)
- PSHP Synagis Form 2011 (PDF)
Specialty Medication Enrollment Questionnaires
- Acthar Gel (PSHP 080411)
- Actimmune (PSHP 080411)
- Adcirca (PSHP 080411)
- Afinitor (PSHP 080411)
- Amevive (PSHP 080411)
- Ampyra (PSHP 080411)
- Aranesp, Epogen, Procrit (PSHP 080411)
- Arcalyst, Ilaris (PSHP 100711)
- Avastin, Lucentis, Macugen (PSHP 080411)
- Avonex, Betaseron, Extavia, Rebif (PSHP 080411)
- Benlysta (PSHP 080411)
- Berinert (PSHP 080411)
- Boniva (PSHP 080411)
- Botox, Dysport, Myobloc, Xeomin (PSHP 080411)
- Cayston Centene (PSHP 080411)
- Cimzia (PSHP 080411)
- Cinryze (PSHP 080411)
- Copaxone (PSHP 080411)
- Enbrel (PSHP 080411)
- Exjade Centene (PSHP 100711)
- Flolan, Veletri (PSHP 080411)
- Forteo (PSHP 080411)
- Fuzeon (PSHP 080411)
- Gilenya (PSHP 080411)
- Gleevec (PSHP 080411)
- Growth Hormone (PSHP 080411)
- Hemophilia (PSHP 080411)
- Hepatitis C (PSHP 080411)
- Herceptin (PSHP 080411)
- Humira (PSHP 080411)
- Hycamtin (PSHP 080411)
- Increlex (PSHP 080411)
- Iressa (PSHP 080411)
- Kalbitor (PSHP 080411)
- Kineret (PSHP 100711
- Kuvan (PSHP 08011)
- Letairis (PSHP 080411)
- Lupron (PSHP 080411)
- Neulasta (PSHP 080411)
- Neupogen (PSHP 080411)
- Nexavar (PSHP 080411)
- Novatrone (PSHP 080411)
- Nplate, Promacta (PSHP 080411)
- Oforta (PSHP 080411)
- Orencia (PSHP 080411)
- Osteoarthritis (PSHP 080411)
- Prolia (PSHP 080411)
- Pulmozyme (PSHP 080411)
- Reclast (PSHP 080411)
- Remicade (PSHP 080411)
- Remodulin (PSHP 080411)
- Revatio (PHSP 080411)
- Revlimid (PSHP 080411)
- Rituxan (PSHP 080411)
- Sabril (PSHP 080411)
- Sandostatin (PSHP 080411)
- Sensipar (PSHP 080411)
- Simponi (PSHP 080411)
- Sprycel (PSHP 080411)
- Stelara (PSHP 080411)
- Supprelin LA (PSHP 080411)
- Sutent (PSHP 080411)
- Sylatron (PSHP 080411)
- Synarel (PSHP 080411)
- Tarceva (PSHP 080411)
- Targretin (PSHP 080411)
- Tasigna (PSHP 080411)
- Temodar (PSHP 080411)
- TEV-TROPIN (PSHP 101911)
- Thalomid (PSHP 080411)
- TOBI (PSHP 080411)
- Tracleer (PSHP 080411)
- Tykerb (PSHP 080411)
- Tysabri (PSHP 080411)
- Tyvaso (PSHP 080411)
- Vandetanib (PSHP 080411)
- Ventavis (PHSP 080411)
- Visudyne (PSHP 080411)
- Votrient (PSHP 080411)
- Xeloda (PSHP 080411)
- Xenazine (PSHP 080411)
- Xgeva (PSHP 080411)
- Xiaflex (PSHP 080411)
- Xolair (PSHP 080411)
- Zolinza (PSHP 080411)
- Zometa (PSHP 080411)
- Zytiga (PSHP 080411)
